Os cidadãos abaixo-assinados, brasileiros, residentes e domiciliados na Rua/Cidade/Estado/Etc, solicitam de Vossa Excelência (descreva aqui a solicitação), a fim de (descreva aqui a razão do que foi solicitado).
Na certeza de termos nosso pleito atendido, encaminhamos este documento em X folhas numeradas e assinadas por todos os cidadãos, em duas vias a serem protocoladas em seu Gabinete. Nomeamos o Sr. Fulano de Tal, telefone XX-XXXX-XXXX, como nosso representante, caso sejam necessárias maiores informações.
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